服用他汀都有哪些注意事项?

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  • 时间:2021-07-22 20:48:05
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他汀药可以随便吃吗?

桃江县人民医院神经外科副主任医师

相信通过前面几篇文章的叙述,大家对他汀类药物在防治动脉粥样硬化导致的心脑血管疾病的作用应该有所认识。

他汀类药是一种常见药物,自一个叫远藤章日本人在1976年搞出了一种药物,叫做美伐他汀,其本质是羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的抑制剂,它有很多益处,有降血脂、血管保护、逆转血管斑块时、神经保护、防治肿瘤时,他在防治心脑血管疾病的作用到目前为止,他的地位是无可撼动的,因为这个扭转乾坤的作用,仅立普妥(阿托伐他汀),累积销售额达1523亿美元。

他汀类药有这么多好处,这么神奇,就没有副作用吗?就可以随便吃吗?显然不是,它有副作用,它有严格的适应证,先来讲一讲他汀类药物的副作用。

一、他汀类药物的四大副作用:

1. 肝功能损害,主要表现为血清转氨酶增高,随剂量增大而增加。他汀类药物所致的严重肝损害很难预测,但是发生率还是比较低的,建议在服用他汀类药物前进行肝酶检测,以后定期检测肝酶。虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应,但是肝功能异常并不是他汀使用的绝对禁忌症。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和(或)凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据,应积极充分地使用他汀类药物治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测,在服药4~8周后复查转氨酶水平,只要转氨酶无进行性升高(≥3倍正常上限),则可以继续用药。 而且对于肝功能异常的患者,应分析病因。如果是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应使用他汀治疗。引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝(即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积),此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能。 根据国内外相关指南,不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高(其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝)并非应用他汀的禁忌证。相反,由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制,如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等,应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害,反而具有潜在治疗作用。

2. 横纹肌溶解导致的肌病,可能算是他汀类药物最严重的副作用,发生率约5%,肌病得发生率和严重程度均与他汀的剂量呈正相关性,主要表现为肌痛或肌无力,伴有“肌酸激酶”(CK)的升高,可至正常上限10倍以上,也可有发热和全身不适症状。如果没有引起注意,继续用药,可能导致急性肾功能衰竭。高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者发生肌肉不良反应的风险较高,可能遗传因素有关,我国人群对于他汀的耐受性较差。在同等剂量他汀治疗时,我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此,在使用他汀治疗剂量时,要小剂量开始。 在合并有其他疾病时,肌不良反应的风险会增加。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者,应用他汀治疗时也应加强监测,一般认为:肌酸激酶在排除干扰因素,增加超过3-5倍,应该减小剂量甚至暂停用药。

3. 他汀类药物可能引起血糖升高,尤其是大剂量他汀常,表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病以及糖尿病血糖难以控制等。整个他汀类药物都可能引起,与应用何种他汀无直接关系。 若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。 在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。所以无论是否有糖尿病,都要定期监测血糖。

4. 他汀类药物可以引起记忆和认知障碍:在临床上可能并不少见,只是容易被人忽视,不像高血糖、肌病和肝酶异常那么容易发现,后果也没有那么严重。通常症状较轻,且停药后可逆。 他汀类降脂药还有其它比较罕见的副作用:比如胃肠道反应,便秘、腹痛、腹胀及消化不良等,也可能发生皮疹、头痛,但大多数较为轻微,导致死亡的病例罕见。总之,除非需要,不能乱用。综合看来,这些副作用以肌病和肝酶异常稍多,而高血糖、记忆和认知障碍、胃肠道反应均较少,应该定期复查。

二、如果在使用他汀药物的过程中出现来副作用,我们怎么办?目前临床应用的降脂药有很多种,其疗效均不如他汀可靠,并且是药三分毒,每一种药都有其副作用。客观的讲,目前没有任何药物能够代替他汀。 除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗,一般仍需继续。

我们还可以采取以下措施:1、减量与间断应用;2、他汀类药物之间的转换应用;3、非他汀降脂药物的替换应用;4、他汀与其他降脂药物联合应用,目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂;5、保护性药物的联合应用。

三、应用他汀的注意事项

1、他汀与其它药物联合应用的时候应该注意。他汀与经CYP450 3A4代谢的药物发生相互作用,与CYP 3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险。多种常用药物钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时可能会增加不良反应,应尽量避免合并使用上述药物,必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。

2、甲状腺功能减退患者应慎用他汀。在中老年人群中,应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。因为甲状腺功能减退者,使用他汀类药物治疗,可能会引起严重的肌酶增高,引发肌病。所以应该在纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗

3、老年人应用他汀应慎重。老年人发生他汀副作用的几率要大一些,从小剂量开始用药,在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊,并及时复查血清肌酸激酶水平。调整药物剂量。

4、一些不能使用他汀类药物的情况:对他汀类药物过敏者;活动性肝脏疾病者;原因不明的肝脏转氨酶持续升高者;妊娠及哺乳期妇女等。

四、他汀类药物的治疗作用有很多,副作用也有一些? 他汀类药物最基本的作用是降脂,它是心脑血管疾病一级预防和二级预防的基石。一般认为下面的情况应该使用他汀类药物。

易发心脑血管疾病的高危、极高危人群。极高危人群多是已经患有心脑血管疾病的患者,高危人群多是具有很多危险因素将要发生心脑血管疾病的人群,包括心脑血管动脉硬化狭窄患者、冠心病患者、脑梗塞患者、脑出血患者、下肢动脉粥样硬化和高血脂症。 已经发生冠心病(包括心梗)、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%,无论血脂水平如何,均应服用他汀,并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下; 无冠心病患者,使用他汀类药物治疗,LDL-C一般控制目标<2.6mmol/L; 如果高血压患者年龄超过45岁(男性)或55岁(女性),且LDL-C超过2.6 mmol/L,应该服用他汀; 年龄≥40岁的糖尿病患者或慢性肾病(III期或IV期),且LDL-C>2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗。 中国血脂异常防治现状存在三低:知晓率底31%,治疗率低19.5%,控制率低8.9%。动脉粥样硬化是一个长期的病理学过程。他汀是目前唯一推荐的急性神经保护药物,他汀具有神经保护作用,目前常用的他汀有辛伐他汀,阿托伐他汀等。 2014年缺血性卒中指南指出,无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化心脏病,也无论LDL-C的基线高低,原则上均需要在生活方式干预基础上,根据个体情况启动他汀治疗,

中国脑卒中院内他汀应用超过90%。

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